登録申請日　
医療機関等の名称
（全角）		 法人名
 開設者
職・氏名
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施設名
登録医療機関の概要等
所在地の住所
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〒 － （半角）
電話番号（半角） FAX番号（半角）
URL（半角）
担当者 所属（全角）
職・氏名（全角）
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E-mail（半角）
標榜する
診療科目		 内科 総合内科 脳神経外科 皮膚科 放射線科
循環器科 神経内科 心臓血管外科 泌尿器科 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ科
消化器科 精神科 耳鼻咽喉科 透析 歯科
呼吸器科 外科 麻酔科 産科 （）
小児科 整形外科 眼科 婦人科
許可病床数
（病床数：半角）		 一般病床 療養病床 精神 感染症 総病床数 透析
床 床 床 床 0床 床
病床利用率（半角） ％ ％ ％ ％ （平成年 月現在、以下同）
主な診療科の一日平均患者数
（患者数：半角）		 区分 内科 循環器科 消化器科 総合内科 外科 整形外科 （）科
入院 人 人 人 人 人 人 人
外来 人 人 人 人 人 人 人
貴施設が有する関連事業所 ｸﾘﾆｯｸ 回復期ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ施設 介護老人保健施設 特別老人ﾎｰﾑ
訪問看護ST ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑ サービス付高齢者住宅 その他（）
主な設備 検査機器（全角）
撮影機器（全角）
診療機器（全角）
貴医療機関の職員数
（半角）
医師 人
歯科医師 人
薬剤師 人
管理栄養士 人
MSW，PSW 人
保健師 人
助産師 人
看護師 人
准看護師 人
看護助手 人
臨床検査技師 人
診療放射線技師 人
臨床工学技士 人
理学療法士 人
作業療法士 人
言語聴覚士 人
事務職員 人
その他職員 人
合計 0人
（平成年 月現在）
求人登録内容
１．常勤医師求人登録
診療科目（全角） ⇒ 常勤医師の年俸（税込額）
常勤医師（半角） 人 人 人 人 (1)万円
年齢 不問 (2)万円
上限（半角） 歳まで 歳まで 歳まで 歳まで (3)万円
２．非常勤医師求人登録
診療科目（全角） ⇒ 勤務時間 報酬（税込額）
非常勤医師（半角） 人 人 人 人
勤務形態 平日の宿直 ～ 万円
宿日直（土日） ～ 万円
平日の外来 ～ 万円
その他 ～ 万円
年齢 不問 交通費 自家用車 万円
上限（半角） 歳まで 歳まで 歳まで 歳まで 公共交通機関 万円